杭州市基本医疗保险零售药店服务协议书
杭州市基本医疗保险
零售药店服务协议书
甲方：杭州市医疗保险管理服务局 （以下简称甲方）
乙方： （以下简称乙方）
为促进我市医疗保障事业的发展，合理利用医药资源，更好地为参保人员提供医疗保险用药服务，维护甲、乙双方和参保人员的合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》以及国家、省关于加强基本医疗保险管理服务的要求，结合《杭州市基本医疗保障办法》（杭政〔2013〕 68号）、《杭州基本医疗保险定点医药机构协议管理办法》（杭人社发〔2016〕196号）及相关配套政策的有关规定，经甲、乙双方协商，就基本医疗保险（以下简称医保）医疗服务有关事宜签订如下协议。
第一章 总 则
第一条 甲乙双方应当认真贯彻国家、省以及本统筹地区有关医保、市场监管、物价等规定，保证参保人员享受医保服务。
第二条 甲乙双方提供医保服务的对象包括：本统筹地区职工医保、城乡居民医保参保人员和在本统筹地区购药的异地参保人员。
第三条 甲乙双方应当依照国家、省及本统筹地区有关的政策法规，正确行使职权，有权监督对方执行有关政策法规和履行职责的情况，举报或投诉对方工作人员的违法违规行为，向对方提出合理化建议。
第四条 甲方与乙方之间的医疗费结算，按杭州市基本医疗保险医疗费用结算的有关规定执行。
第五条 甲、乙双方如有违反医保有关政策的行为，按《杭州市基本医疗保障违规行为处理办法》及有关规定处理。
第六条甲乙双方对在工作中获知的参保人员个人权益记录承担保密责任，不得向他人泄露。
第二章 基础管理
第七条 甲方应及时向乙方通报医保的法规政策和管理制度、操作流程的变化情况，并接受乙方咨询；甲方应组织乙方与医保管理有关的人员培训。
第八条 甲方应加强医保基金预算管理，完善医疗费结算办法，及时审核并按规定向乙方拨付应由医保基金支付的医疗费用。
第九条 甲方应当通过媒体、政府网站、服务场所等向社会开展医保政策宣传。乙方应当在本机构的显要位置悬挂由甲方制发的协议定点零售药店标牌，并通过宣传栏、电子屏等向购药的参保人员宣传医保主要政策、购药流程等。甲乙双方应当为参保人员提供相关的咨询服务。
第十条乙方应建立健全相应的内部管理制度，由一名药店或连锁药店总部领导分管医保工作，配备专(兼)职医保管理人员，明确并履行管理职责，配合甲方开展医保管理工作，医保管理人员须参加医保政策、经办服务等方面的培训，并通过考核。
第十一条 乙方应向甲方提供与医保有关的材料，即时传输参保人员购药、结算及其他相关信息，保证材料和信息的真实、准确、完整。
第十二条（违约责任） 协议执行期间，乙方的法定代表人、医保部门负责人、医保经办人或其联系方式等信息发生变化时，应按规定办理变更手续。
第十三条 甲方通过医保信息系统对乙方的服务行为进行监控。
甲方定期或不定期开展监督检查，并将监管和监督检查情况及时反馈给乙方。
乙方应当对甲方在监管、监督检查和审核中查阅参保人员病历及有关资料、询问当事人等予以配合。对乙方提供的资料，甲方应当予以保密。
第十四条 甲方建立本统筹区的驻店药师信息库，乙方应将本机构的驻店药师信息按甲方要求及时申报。
第三章 配售药管理
第十五条 乙方应为参保人员提供规范的医保处方药和非处方药配售服务，所提供的药品质量应合格、安全、有效。
第十六条乙方应严格按照《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》、《处方管理办法》等关于处方调配的有关规定提供药品配售服务。其中处方药应凭协议定点医疗机构医保医师开具的符合卫生行政部门规定的处方（以下简称外配处方）配售，外配处方应有相应协议定点医疗机构标注的外配处方备案号。乙方应核对参保人员所提供的纸质处方与医保信息系统保存的信息是否一致，确认一致的方可调剂。无正当理由，乙方不得拒绝参保人员按外配处方配药的合理需求。乙方如对外配处方配伍或剂量有疑义的，应告知参保人员，由原处方医师更正并重新备案后再给予调配。
第十七条（违约责任）乙方在为参保人员提供配售药服务时，应认真校验其本人社会保障卡（市民卡）和《杭州市基本医疗保险证历本》（以下简称《证历本》）以及《证历本》号码，确定无误后方可按规定配售。如发现医保就医凭证涂改、毁损、未贴照片、个人信息填写不完整或人证不符的，应不予医保结算，有骗保嫌疑的需及时告知甲方。
第十八条 乙方在为参保人员提供配药服务时，其《证历本》中应有详细记载配药日期、药品名称、规格、数量、用法、用量等相关内容，加盖乙方印章。
第十九条 参保人员持协议定点医疗机构外配处方到乙方配取药品或直接购买非处方药后，乙方应按规定提供结算单据，并由参保人员签字确认。乙方应至少保存两年药品进出库单、购药处方、购药票据存根等资料。甲方有权调阅、查看、复制相关资料，询问乙方相关工作人员，乙方应予积极配合，并应在收到甲方书面通知之日起5个工作日内提供相关材料和数据；甲方对调阅、查看的资料应确保其完整，并予以保密。
第二十条 甲方应根据国家、省的规定公布医保药品支付标准（含结算标准），并按公布的医保药品支付标准（含结算标准）向乙方支付相关药品费用。
第二十一条 乙方应加强“一卡通”就医购药管理服务工作，优化“一卡通”配售药管理流程，为“一卡通”就医购药的参保人员提供配售药服务。“一卡通”联网结算的医药费按相关政策纳入甲方监管和考核范围。
第四章 目录管理
第二十二条 乙方应当严格执行本省制定的医疗、工伤、生育保险药品目录，超出目录或标准范围的费用，甲方不予支付。
乙方应当采取相应措施，鼓励药师在调配药品时按照先甲类后乙类、先常释剂型后缓（控）释剂型等原则选择药品，并首选相同品种剂型中价格低廉且疗效确切的药品。
乙方在配售药时，如使用未纳入省集中招标采购平台挂网采购药品的，需按甲方要求如实申报药品的相关信息，经评审纳入浙江省医保药品支付标准管理系统后方可列入支付范围。
第二十三条 乙方应根据甲方要求做好本单位药品目录的匹配工作。乙方的药品目录需按照药品编码、通用名称、剂型、规格、包装、生产厂商等信息与甲方提供的目录相对应，对应不正确的，相关费用甲方不予支付。
第二十四条（违约责任） 乙方在参保人员购药和结算时应按甲方规定上传药品编码、名称、剂型、规格、数量、用法、用量等费用明细信息及疾病诊断等相关信息。
第二十五条对医保目录中限定使用范围的药品，乙方应严格执行，并提供相关证据便于甲方核查。超过药品说明书适应症、用法、用量以外的用药，甲方不予支付费用。
第二十六条（违约责任） 乙方应根据会计制度的规定建立相应的会计账目和“进、销、存”电算化管理的明细账目并做到账账相符、账实相符。严格规范药品进货渠道，并须有税务机关监制的发票。药品采购记录必须注明药品的通用名称、生产厂商（中药材标明产地）、剂型、规格、批号、生产日期、有效期、批准文号、供货单位、数量、价格、购进日期。药品、药械、保健品等购进、销售均应纳入“进、销、存”电算化管理（包括厂家赠品），并将购、销明细如实录入“进、销、存”电算化管理信息系统，定期对药品、药械、保健品等进行盘点并保留盘点表。以上材料应留存两年以备核查。
第五章 信息系统管理
第二十七条 甲、乙双方应具有与医保政策相配套的计算机硬件和软件系统，配备专（兼）职计算机管理人员，共同做好医保计算机程序的开发和信息的维护工作，确保医保信息系统的正常运行。
第二十八条(违约责任) 双方应当遵守相关信息安全管理规范，制定信息安全管理制度并有效执行，保证参保人员就医、结算等信息的安全，严格执行信息保密制度。
甲方应保障医保信息系统中参保人员信息、政策参数等基础信息的准确性。
乙方应按照医保计算机系统技术要求和政策调整的需求，按时完成规定的医保计算机接口系统改造，配合做好甲方组织的测试验收工作。配备相关医保联网设施设备，保证与其它网络间有安全隔离措施，并与互联网物理隔离。
第二十九条甲乙双方任何一方的信息系统出现故障或停机，要及时通知对方，并启动应急预案。
第三十条(违约责任)乙方下属的分支机构如需要开通医保支付系统的，应与甲方签订服务协议后方可开通。未经许可，乙方不得将任何分支机构或其他机构以任何方式联网接入医保计算机系统。
第三十一条 乙方确保向甲方传输的参保人员购药、结算及其它相关信息均由信息系统自动生成，按甲方要求规范填写并与实际情况相符，不得人为篡改作假。参保人员在乙方发生的所有医药费用明细均应如实录入医保信息系统，并实时上传。在医药费信息和清单中，自费药品应标明，目录内药品须标注甲、乙类和相对应的比例。
第三十二条(违约责任) 乙方根据甲方要求在收费结算窗口（柜台）安装监控设备，确保正常使用，并能提供至少半年不间断的监控影像资料。
第三十三条 乙方应认真做好每日签到、签退及医保结算数据每日对账工作，确保上报申拨报表数据与上传至甲方的结算数据一致。
第六章 监督管理
第三十四条 甲、乙双方应共同做好医保基金监督管理工作，及时发现并向对方通报医保违规情况。
甲方可采取实地检查、网上检查和专项检查等形式对乙方为参保人员所提供的药品配售服务进行检查，也可委托区级医保经办机构或邀请相关部门、社会中介机构以及医保义务监督员参与。
第三十五条 甲方每年对乙方执行医保协议及医保日常管理服务情况进行考核。乙方连续两年考核不合格的，将解除医保服务协议。
第三十六条 在一个自然年度内，乙方所在法人单位的连锁机构中有百分之三十以上被解除医保协议的，自查处之日起甲方可暂停、缓签或解除乙方所在法人单位的所有连锁机构的医保服务协议。
第三十七条乙方因故注销或被有关部门吊销《药品经营许可证》或《营业执照》的，自注销或吊销之日起解除医保服务协议。
第七章 违约责任
第三十八条 甲方有下列情形的，乙方可要求甲方纠正，或提请社会保险行政部门督促甲方整改：
（一）未及时告知乙方医保政策和管理制度、操作流程变化情况的；
（二）未按本协议约定进行医疗费用结算，或设置不合理条件的；
（三）工作人员违反《社会保险工作人员纪律规定》的；
（四）其他违反基本医疗保障法律、法规的行为。
第三十九条 乙方发生下列情形但未造成医保基金损失的，甲方可对乙方作出约谈、限期整改等处理：
（一）未按本协议约定落实管理措施的；
（二）未及时查处参保人员投诉和社会监督反映问题的；
（三）医保管理人员未经相关培训考核合格的；
（四）其他违反本协议约定的行为。
第四十条 乙方发生下列情形的，甲方可以对乙方作出暂停拨付处理，暂停拨付金额可与违规金额相对应：
（一）未在规定时间提交申请拨付表的；
（二）因涉嫌违规被调查、处理期间的。
乙方因（二）被暂停拨付的，暂停拨付期限或金额可根据涉嫌违规金额决定。
第四十一条乙方发生下列情形，根据违约程度甲方可对乙方作出责令整改、暂停协议、解除协议等处理；申报费用结算或已结算费用的，甲方可对乙方作出拒付或追回费用的处理。
（一）未核验参保人员医保就医凭证，导致被他人冒名顶替就医的；
（二）违反基本医疗保险用药范围或者用药品种规定，以超量用药、重复用药等方式，为参保人员配药，进行基本医疗保障费用结算；
（三）将医保支付范围外的药品、生活用品、保健、滋补品（含膏方、食材、药酒）等费用，串换成医保支付范围内的费用进行医保结算，套取基金支付的；
（四）虚构配售药服务的；
（五）工作人员盗用或冒用他人基本医疗保障证（卡）的；
（六）超出《药品经营许可证》准许范围或地址开展配售药服务，将房屋承包、出租给个人或其他机构，并以乙方名义开展配售药服务；
（七）不配合检查或提供虚假材料的；
（八）为参保人员提供购药服务的费用水平远高于同等药品零售机构平均水平的；
（九）无正当理由留存参保人员的《证历本》及社会保障卡的；
（十）自行或借助其他机构向参保人员实行减免自理自负、返现、赠送礼品等单方面让利或优惠措施；
（十一）违反第十二条、第十七条、第二十四条、第二十六条、第二十八条、第三十条、第三十二条约定的；
（十二）其他造成医保基金损失或其他违反本协议约定行为的。
第四十二条 乙方发生下列情形的，甲方可对乙方作出解除协议处理：
（一）暂停结算期间未进行及时、有效整改的；
（二）受到有关部门吊销《药品经营许可证》或《营业执照处罚的；
（三）其他造成严重后果或重大影响的违约行为。
第八章 附 则
第四十三条 协议执行期间，国家法律法规及相关政策有调整的，甲乙双方应按新规定执行。
第四十四条甲乙双方在协议执行过程中发生争议的，应当首先通过协商解决。双方协商未果的，可以要求统筹地区社会保险行政部门进行协调处理。对协调处理结果不服的，依法申请行政复议或提起行政诉讼。
第四十五条协议期间，乙方发生违反本协议规定导致暂停或终止服务协议的，自甲方书面通知之日起暂停或终止协议；双方因其他事宜需中止、解除协议的，应提前30天通知对方；解除协议的，双方应按规定做好费用清算；本协议期满前30天，甲方可根据乙方履行协议的情况，作出续签、缓签或不予续签协议的决定并通知。
第四十六条 本乙方协议有效期自2018年1月1日（新定点药店自开通之日起）至2019年12月31日止。本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等效力。
甲方：杭州市医疗保险管理服务局 乙方：
（盖章） （盖章）
法定代表人（签章）： 法定代表人（签章）：
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