上个月，《人民日报》以《安徽医改 敢闯“深水区”》为题对安徽医改进行了报道。刚开始看，觉得有点道理，仔细一思考，发现有些事实和说法经不住推敲，下面略举几例，供大家评判：
1、村医“拍桌子”的故事该如何解读？
《安徽医改 敢闯“深水区”》一文有这么一段话：医改伊始，省政府一位领导到淮南凤台调研。一位村医激动地拍起桌子：“改革前一个月的收入，抵得上现在干一年的！”细问之下，这家只有一个人、一张桌的村级卫生室，常常一年能开出几十万元的药品。
从记者“细问”之中，我们感觉到这个村医以前的收入之所以高，完全是因为他“一年能开出几十万元的药品”，言外之意是这家村卫生室完全是靠“以药养医”而生存，如果我们稍微往深处想，“以药养医”究竟有什么不好呢？大家想想，谁也不能强迫患者到某个村卫生室就医，村医要想赢得患者的信赖，不但要把患者的病治好，还要想办法让患者少花钱，否则患者就会到别的村卫生室或诊所或卫生院或县医院去就医。也就是说，村医面临着诸多竞争者，这个村医如果不是在医技上有几把刷子，是不能获得患者信任的，是一分钱的药也卖不出去的。决不能因为一个人、一张桌子就否定这个医生的水平！也决不能因为他一年开了几十万元的药品，就断定这个医生开了大处方，很有可能是因为到他这里来就医的患者多！
笔者在安徽滁州的天长市考察时发现，新医改后，有一部分医术高、口碑好的医生不愿意待在乡镇卫生院吃大锅饭，就在乡镇卫生院隔壁开一个个人诊所，完全靠“以药养医”运营和发展，没有财政补贴，也没有医保定点资质，每天到他这里看病的患者络绎不绝，门庭若市，一般连看病加吃药都在30元之内解决，但是由于看病的人多，所以每年开出的药品超过壹佰万；而旁边的乡镇卫生院虽然在政府的补贴之下，新添了不少设备、修缮了病房，药品实行零差率，还有医保定点资质，但这里冷冷清清、医生比患者多。
你说是“以药养医”好，还是“以医养医”好？我看患者的选择比官员的汇报更能说明问题！
2、零差率比加价60%、80%、90%真的更好、更加公益性吗？难道回扣不是老百姓的血汗钱？
《安徽医改 敢闯“深水区”》一文有这么一段话：改革前，乡镇卫生院药品加成比例普遍在60%以上、村卫生室在80%以上，相当一部分医院的加成比例在90%以上，有的甚至高达167%以上。这些“加”上去的钱，都是老百姓的血汗钱。只有消除“以药养医”顽疾，才能让基层医疗卫生机构回归公益。“这块‘硬骨头’，再难也要啃。”安徽决策层坚定地表示。
如何啃这块硬骨头呢，安徽决策层的方法就是零差率。记者们也在文中指出：“零差率”，瞄准的是“以药养医”的死穴，成为安徽基层医改的一大利器。
从文字上看，零差率就是平进平出，也就是说医疗机构的加价率为零，医疗机构卖药不赚钱了，就破除了“以药养医”了，就实现了公益性了。可是现在老百姓最关注的不是医院是否通过卖药赚钱，而在于药价是否虚高？医生是否在底下收受药品回扣？因为医院总是要养的，无论是药养还是其他手段养，甚至是政府直接投钱养，最终都是老百姓的钱在养，而医生私底下收受的回扣所刺激的大处方、滥用药不但让患者多花了钱，还很有可能让患者丢掉了命。因此，如果说要破除“医药养医”的话，关键是要破除药商“暗养医生”，而不是药商“明养医院”。而零差率恰恰是禁止药商“明养医院”，并没有触及危害最大、也是老百姓最为关注的“暗养医生”。央视2011年11月13日以《招出来的高药价》为题报道了同一药品在两个不同性质医疗机构的购销情况：
完全相同的药品，加价率为212.5%的民营医疗机构的零售价为2元／支，没有给医生的回扣；而加价率为15%的公立医院的零售价为12．65元／支，医生收受回扣为4.4元/支。从加价率的角度看，前者是后者的14倍，但从零售价的角度看，前者却不到后者的1/6。这一铁的事实证明，公益不公益，关键不在于降低的医疗机构加价率(明养医院)，而在于遏制甚至是铲除医生收受药品回扣的空间(暗养医生)。
假设北京公立医院实行零差率了，其克林霉素磷酸酯注射液的价采购格和销售价格都是11元/支，其零售价还是加价率为212.5%的民营医疗机构的5.5倍。虽然医院不赚钱了，可以向政府索要大量的财政补贴或则大幅增加医疗服务费（和原来医疗机构的药品加价一样，这些钱还是老百姓的血汗钱），同时医生还继续收受4.4元/支的回扣，继续开大处方、继续滥用药，这样的零差率有何公益性？相对于改革前医院加价率为60%、80%、90%，但只有明养医院、没有暗养医生的情况而言，这样的零差率不是进步而是倒退！是更加糟糕，而不是更好！
3、“双信封招标、量价挂钩、单一货源承诺”以及零差率让“百姓的医疗负担大大减”了吗？
《安徽医改 敢闯“深水区”》一文指出：瞄准“以药养医”的死穴，双信封、单一货源承诺、刚性采购参考价诸策确保“零差率”落到实处……“零差率”政策推行之后，乡镇医疗卫生机构药品中标价格较国家指导价平均下降52.8%，县级医院平均下降36.6%。百姓的医疗负担大大减轻。
每个省的药品招标结束之后，无论是大医院的非基本药物招标还是基层医疗机构的基本药物招标，招标机构都宣称本轮招标降价幅度有多高，为老百姓降低了多少的药品费用负担。刚开始，老百姓还信，时间一长大家都发现，药品招标是“越招越高”，根本原因是招标部门只管价格不管采购，最后的结果是低价中标无回扣的药品，有价无市；高价中标有回扣的药品，销量暴涨。
那么，安徽省乡镇医疗卫生机构药品中标价格较国家指导价平均下降52.8%，县级医院平均下降36.6%后，这些价格被降低的药品是否有销量呢？是否真的的降低了老百姓的负担呢？请看事实：
根据安徽省统计的2010年9月20日至2011年4月1日的基本药物采购数据，同一药品，高价中标剂型的实际采购量都是参考采购量的数倍甚至是十多倍，最高的达到1769%，最低的也达到452%；而低价中标剂型的实际采购量均没有达到参考采购量，最高的仅为25%，最低的仅为0.3%。
安徽的事实证明：在零差率的政策环境下，在“双信封招标、量价挂钩、单一货源承诺”的招标方式下，低价中标无回扣的药品还是有价无市，高价中标有回扣的药品还是销量暴涨，不但没有降低老百姓的用药负担，反而增加了老百姓的用药负担。
4、为什么说安徽医改在浅水区就呛晕了？
众所周知，医改要解决的头等问题是“看病贵、看病难”的问题。这一问题发生在哪里？在城市大医院！不是基层医疗机构！乡镇卫生院和社区卫生服务中心根本就不存在“一号难求”的问题，也不存在看病贵的问题。可以这样说，基层医疗机构连“浅水区”都算不上，而安徽医改却在这里折腾了几年，把大量的人力、物力和财力都花在一个没有问题的地方！这是安徽医改所犯的第一个大错误。
大医院看病贵、看病难的主要表现之一就是药价虚高，回扣泛滥。这一问题的根源何在？是“以药养医”的制度吗？不是，前文所举的克林霉素磷酸酯注射液在完全以药养医的民营医疗机构的零售价仅为2元/支，而在“限制以药养医”（公立医院执行顺价加价15%的政策，目的就是将以药养医的程度限制在15%以内）的公立医院的零售价却高达12.65元/支，足以证明“以药养医”的制度不是药价虚高的原因，更不应该导致医生收受药品回扣泛滥成灾。
那么原因何在？其实药价虚高，回扣泛滥这一天大的问题是由一个小小的政策导致的，可以用很简单的办法来解决。这个很小的政策就是省级药品集中招标采购、医院药品零售价在采购价基础上顺价15%（或零差率）、不许二次议价。在这三项政策下，医疗机构的药品采购价越高，获利越多，没有明的，暗的更多，医生收受药品回扣根本就不影响医院的收益，甚至有助于医院的收益，导致公开的价格竞争机制失灵。而在市场经济的大环境下，竞争不可避免，没有公开合法的价格竞争，就必然有隐性非法的回扣竞争。所以，在三项政策的倒逼下，药品生产经营企业不得不设计并实施“高定价、大回扣”的非法营销竞争体系，不得不开展隐性违法的回扣竞争，以给医生回扣作为主要竞争手段，谁的药品价格高、回扣大，谁的药品就卖得好，回扣的比例不够都会被淘汰。解决这个问题很简单，就是做个小小的改变，让公立医院像民营医院一样采购药品，一是取消药品集中采购政策，将采购权归还给医院，让药品生产企业进行公开的市场竞争；二是取消采购价顺价加价15%或零差率加价率管制，允许医院获取差价收入，让医院有降低药品采购价和遏制医生收受药品回扣的积极性，鼓励医院底价采购药品，底价采购就没有回扣空间，没有回扣就没有药物滥用。
简单讲，就是政府部门要简政放权：第一，要取消药品招标，卫生行政部门不要老抓着违法的药品招标不放手，不要插手医疗机构和药品生产经营企业之间的药品购销活动；第二，要取消对医疗机构药品加价率的管制，政府只要管好零售价即可，要调动医疗机构降低药品采购价的积极性，哪个医院有本事把采购价降低，那是人家的本事，而且采购价越低，医生收回扣的可能性和空间就越小。政府只要管制加价率，医院一定没有采购低价药的积极性，也没有打击医生收受药品回扣的积极性。
安徽医改呢？不但没有大医院实施这些改革，反而把导致大医院药价虚高、回扣泛滥等严重问题的药品集中采购和加价率管制(只不过将管制的加价率从15%调整为零)移植至基层医疗机构，倒逼药企将“高定价、大回扣”的营销体系移植到基层医疗机构！
由此可见，安徽医改虽然花掉了几十亿，但结果是原有的问题没有解决，反而导致了新的问题，可谓是“左脚有病，却把右脚给锯了”！几十个亿砸在基层医疗机构，把这一“浅水区”给污染得不成样子了，几乎也把自己给呛晕了，怎么可能再向“深水区”闯呢？
为什么说安徽医改在“浅水区”呛晕了呢？《安徽医改 敢闯“深水区”》一文中有最好的注脚：
面对各种质疑，安徽没有退却，实事求是分析，主动完善政策。去年连续出台两个办法，对“双信封”制做出调整：“技术标”与“商务标”得分分别占权重的60%和40%，最终两者相加得分最高者中标，得到很多企业的支持。
业内人士都知道，这种招标方法正是过去十年招标所采用的质量、价格“综合评议法”，正是这种招标方法诞生了无数个药价虚高十倍乃至几十倍的药品。这样的迫不得已的“走回头路”表明双信封的招标已经完败，但居然可以称之为“主动完善政策”，只能说明主政者已经语无伦次，被彻底呛晕了！
（摘自人民网强国社区）
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