谈谈当前医药行业的一些认识问题
谈谈当前医药行业的一些认识问题（根据录音整理）
浙江省医药行业协会会长郭泰鸿
当前医药行业存在的问题很多。有认识问题，有政策问题，有体制、机制问题。这些问题，有的国家已经看到了，有的还没有看到。有的改革的路是对的，有的不是很对。主要原因就是认识没有到位。正确的认识，正确的理念是出台正确的政策，建立正确的机制的前提。
如果对于当前存在的一些问题和改革认识不清楚，是非不明的话就很难维护我们自身的利益。这里我就当前医药领域的几个常见问题谈点自己的分析。
一、以药养医和医药不分不是一回事
现在讲到以药养医就认为是医药不分，它们之间没有本质的区别。其实根本就是两回事。
所谓以药养医，就是国家规定在药品当中提取一定的费用来弥补医院。以药养医有合法公开的制度政策来规范其来源、数额和用途。现在明确的数量就是15%，作为自己的养医收入。
所谓医药不分，就是在实践中把医和药合在一起，医药不分产生的合法经济后果是药品差价用于补偿医院费用，实现了以药养医；而不合法经济后果产生了药品采购回扣和药品处方回扣等商业贿赂。
以药养医和医药不分的具体体现：
1、 1、体制机制的不同：以药养医是体制。可以从药品当中提取费用，类似前几年的“以车养路”，缴纳养路费的体制。医药不分是机制。是在具体操作中形成的一个机制，就是处方同时达到治病和盈利的，医院为了治病而买药和为了获利而买药混在一起，是体制的实现形式。在医药不分的机制下，医院既可以以为病人节约为主，治好病少花钱，又可以为医院医生增加收入为主，为治病而多收钱；处方既可以用来合法地养医，也可以用来不合法地谋取小集团利益。
现在社会只反以药养医不反医药不分，实际上是没有抓住要害本质，进而只反对15%的合法的以药养医，不反对寄身在医药不分上的回扣贿赂，保护了医药不分。
2、 2、宏观微观的不同；以药养医是政府的宏观行为，医院遵照执行。医药不分是医院医生微观行为，医院的采购和医生的处方混在了一起。
3、 3、资金权力的不同：以药养医是一种资金配置的行为。医生的诊疗是一种既复杂又繁重的劳动，医院要有较大投入配置设备，而政府的财政投入不足，要维持运转，以药养医体制确定了这个资金的最终来源。医药不分是一种权力授予的行为。是一种医院买卖什么药，买卖多少药，医生处方什么药，处方多少药的权力。这种权力一旦被授予以后就会努力扩大自己直至受到约束限制为止。出现低价药成为短缺药、短供药，进入招标的药品价格是超低价，不进入招标的是超高药、独家药等现象。
4、 4、公开暗箱的不同：以药养医是一种公开的行为。为支出所需的养医资金是公开的。医药不分是一种暗箱行为。医生和病人信息的不对称，病人事先无法测算，也无法合理地控制费用，无形中造成病人的反感。
5、 5、有限和无限的不同：以药养医是一种有限的补偿行为。现在政府规定的额度大致上是医院药品销售额的15%。医药不分是一种无限的占有行为。具体表现就是药品采购和药品处方上的一种回扣。
因此问题的症结不是以药养医而是医药不分，怎么救？很简单，增加财政投入来救医，实施医药分开来救药。认清这一点，对实施正确的医药卫生体制改革极为必要。
二、虽然当前医药不能马上分开，但不能无视医药不分的弊端
医药不分不仅对我们药品生产流通企业该来极大的危害，对病人也是一种极大的危害，同样对医院和医生也是一种极大的危害。目前大家都在假借是似而非的医药分开措施在做，比方说“零差率”、“取消药品加成”、“药房托管”、“收支两条钱”等等，实际上“零差率”和“取消药品加成”就是取消了合法的以药养医。“药房托管”实际上医院仍然可以卖药，医生在处方上仍然可以得到统方这个关键的环节。而“不设药房”是真正定性的医药分开，“处方外配”是定量的医药分开。
当前不能马上实施医药分开，并不是因为医药分开的决策的不正确，也不是因为大多数人的反对，恰恰相反，这两条正是医药分开将来必然要实施的根本原因，即科学性和民主性。医药分开也是世界上绝大多数先进国家都在走的已被实践证明是正确的必然之路。
但国内目前医药分开的条件不具备，国家对医药分开的决策过程，社会对医药分开的理解过程，改革措施对医药分开的配套过程，医院对医药分开的接受适应过程，也是药品零售业对医药分开的配套过程。我们一要正确认识到这是一个方向，二要实施逐步试点。
三、科学合理地在药品采购中引入谈判机制
现在有一个错误的认识：药品回扣虽禁却不止，中标的药品依然在向医院医生送回扣。与其暗中拿，不如公开拿；与其个人拿，不如医院拿；与其没有标准的拿，不如统一标准的拿。所以，应当在药品采购中引入谈判机制，在招投标之后再让中标企业和医院一对一地谈判，继续压价。这叫暗扣改明扣，私扣改公扣。
根据国家《招标投标法》的相关规定，招投标之后的二次议价就是一种违法行为。虽然引入谈判机制是国家一些部门在药品集中采购中提出来的一种方法，现在不少地方也在试行，但绝对不能在招投标之后再引入。
对有些药品采购可以引入谈判机制的环节，比如大输液，经过多次招投标，投标竞价已低于成本价，中标后出现了断供停产现象；比如对一些专利保护期内的药或者独家生产的药，由于缺乏竞争但又有需求；还有没有进入招投标的药，谈判机制更应该是确定科学合理价格的必经之途。
总之，谈判机制和招投标都是市场经济体制下确定药品价格的合理合法的两种方法，但两者不能叠加在一起。谈判更多的是讲理，招投标更多的是依法，因此，这不是一个经济问题而是一个法律问题。
四、企业要给药品采购送回扣并不是因为企业还有利润
现在有一些说法：企业之所以要送药品回扣，是因为企业利润很多，愿意送，送了才有钱赚。企业也确实是主动或变相地送回扣。企业送回扣的目的就是增加利益或减少损害，而追求获得利润是企业的天分，没有了药品买卖就没有了利润。这就是医药不分的结果。总之，市场之大，因利而动，无奇不有。如果把明火执仗的抢劫视同暴力强奸，那么，医药不分就是胁迫手段的强奸。看似对方心甘情愿，投怀送抱，实质上却是违背了当事人的真实意愿。
五、要重视政策的调控导向作用
现在新版的GMP和GSP质量管理规范出台以后，很多企业认为国家政策的出台是说说的，我们只要拖一拖最后总会过关的，不必过于认真。一些企业心存侥幸，认为既然很难达到标准，那么法不责众，到时可能会放宽标准过延长期限。这种思想是要不到的。国家制定的新版的GMP和GSP质量管理规范，除了保证质量和安全外的另一个目的：让市场准入和竞争失败、违法被取缔一起成为市场上优胜劣汰的三条主要渠道，尤其在药品领域更是如此。国家已经公布实施的政策条文一般情况下不会成为一纸空文。企业一定要清醒地认识到这一点。行业协会更不能随波逐流，有意无意地以“做不到”来麻痹企业的思想，误导企业的行为，涣散企业的意志。
六、医院药品集中采购后拖欠款
去年年底我们给省卫生厅报告，专门分析医院拖欠款的问题。世上的买卖，总是一手交钱，一手交货。中国人历来称之为“银货两讫”。国家的《合同法》和《物权法》都规定所谓发的买卖合同就是货物和资金的所有权和占有权的同步移交。在财政制度上一个叫权责发生制，一个叫收付实现制。这两个在法理上是应该一致的。但是就是医药不分的机制使得药品企业拿不到欠款既不敢断供也不敢告他。医院作为公益性机构，它的困难财政不负责任却转嫁到应该是市场主体的企业。
目前，矛盾的突出点在医院：医政关系、医财关系、医药关系、医保关系、医社关系、医患关系等等，但医也是一个受害者，和药相比医强势，和患相比变成弱势。本来医和药是同盟军，联合起来和疾病斗争，现在却矛盾相突。所以现在中国这种体制、机制不改变，今后该怎么走下去？
我们作为基层的医药领域的人员要联手，共同向政府反映，在适当的场合要呼吁，获得更多人的支持，以争取一个合法合理的机制。
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