高质量“三板斧”：分级诊疗目录、医保医师制度、医疗质量评估

公立医院高质量发展，有哪些是不依赖医保系统赋能，医疗行业自己就能做的?最近一段时间，笔者关注到三方面的观点，分别是：苗豫东等提出的“建议设三级医疗机构诊疗目录，超目录须问责”、张雨晴等提出的“建立中国医保医师制度+医师诚信体系”、张煜医生倡议的“建立高质量医疗的评估体系”。笔者认为，在“十四五”期间，如能渐进打下这“三板斧”，风气或将为之一变。

  将上述三方面开创性研究观点整合到一篇文章，是因为看到了彼此相关、递进逻辑。从由易到难的顺序，建议医院先做医疗质量评估，医保再做医保医师制度，行业探索分级诊疗目录。

  关于医疗质量评估，医院可积极介入到医疗服务价格谈判中

  张煜医生倡议“医生对患者的诊治行为应更透明化并纳入监管体系，可以通过各个评价指标把患者的诊疗区分为高质量医疗、合格医疗和不合格医疗，并采取相应的奖惩措施”。例如，“手术、化疗或放疗的知情同意”“对手术的质量进行评估”“对化疗的质量进行评估”。可以考虑要求医生和患者签保证医疗服务质量的协议，就是医生承诺给予患者能力范围之内最高标准和符合指南的高质量医疗。

  笔者认为，这个目前不是政策要求，是医院运营、医生工作应有之义。但是“没有规矩，不成方圆”，何况行业现状、舆论质疑不算乐观。伴随住院DRGs、DIP、门诊按人头付费等支付方式改革，医疗行业是时候主动作为了，消解医保、患者对于医疗服务质量下降的担忧，借张煜医生倡议的“高质量医疗评估体系”，医疗行业还可以变被动为主动，积极介入到医疗服务价格谈判、申诉等行为中。

  医疗质量评估，不是等和靠，是医疗机构自己要做的。为此，应设置通畅的患者反馈渠道，应平衡临床治疗路径与技术管理创新的关系。应给予医生主观能动性，让医生主动的给患者提供更好的高质量医疗并获取报酬，改善收入。医疗服务质量协议，不仅是一纸协议，更是一项服务誓言。立起这样一面旗帜，就能汇聚更多有志人才加盟。

  关于医保医师制度，应坚持医疗回归服务本位的要求

  取消医保处方权是医师执业行为违规带来的后果，仍保留有医师的非医保处方权，因此医保医师制度是执业医师制度的延伸。美国社会医疗保险和医疗救助服务中心(CMS)组织建立支付审计系统，严格审查并核实三年内医师的所有支付记录，若发现违规行为则向医师发起追偿、索赔及制裁。张雨晴等人认为，建立国家级医保医师制度能够有效避免由于各地区制度不通，造成退出医保处方权的医师到另一个地区开医保处方的情况。医保医师制度有十分成熟丰富的法律法规依据。

  在笔者看来，我国各地建立的医保医师管理制度主要有三个特点：协议化管理、积分制管理以及医保处方权管理。医保医师制度探索，已经在路上。医疗质量评估与医保医师制度，既是医疗、医保各管一段，又是彼此支持、理解，使原来自己定位不清的障碍被排除掉了，使原来自己单扛觉得很累的问题被联合解决。退一步讲，站在医疗机构的位置上想：应该默许医生违反医保服务协议么?是不是应由自身运营管理技术、现代管理水平来为医保、商保排忧?虽然在我国医院与医生一般是不分清楚的，但医院对医生，特别是对不合格医生或不合格医疗服务行为，还是要回归到对立面、斗争面上。这是医疗回归服务本位的要求，容不得装糊涂。

  关于分级诊疗目录，医联体、医共体要发挥内部承接作用

  对于基层医疗机构，苗豫东等提出以能力最弱的机构也能诊疗的病种建立基层医疗机构核心诊疗A目录;以基层就诊率低的疾病建立基层医疗机构能力提升B目录;其他病种作为基层医疗机构非核心诊疗服务。对于二级医院，以能力最弱的医院也能诊疗的病种，剔除基层医疗机构诊疗服务核心范围内的病种，建立二级医院核心诊疗A目录;以患病率高，外转率高的疾病建立二级医院能力提升B目录;其他病种作为二级医院非核心诊疗服务。基层医疗机构与二级医院诊疗服务核心范围以外的病种，原则上均可纳入三级医院诊疗服务核心范围，即为三级医院核心诊疗A目录;三级医院接收的A目录以外的病种，均为本级机构非核心诊疗服务。

  A目录的建立可以明确各医疗机构的分工，B目录的建立则可以优化医疗机构的工作重心，将二级医院“向下竞争”的注意力转移到“向上竞争”中来。此外，对各层级医疗机构的诊疗服务目录进行动态调整，剔除不适合本目录的疾病，添补适合本目录的疾病，与之相关的其他配套制度也应动态调整。未来五年，应按照“2+4”的总体制度框架加以推进建设，即2项核心制度(分级制度和连续性制度)，4项保障制度(医保制度、信息制度、监管制度、患者培育制度)。

  笔者认为，若因联系不到合适转诊机构导致患者不能下转，医保部门可不改变患者报销比例和对医疗机构的支付比例，这意味着医联体、医共体要适时发挥内部承接作用。一方面，医联体、医共体作为一个整体，再去面对医保控费，可以通过联合资源盘整、高效管理运作的做法，与医保做有理有利有节的谈判博弈。另一方面，医联体、医共体内任一成员单位，都有义务认清自己定位、权利义务，在共同游戏规则下，不仅身先士卒，穿透到医生层面不出纰漏。

  若可下转但患者强烈要求在本机构就诊的，医保部门在原有医保报销比例基础上，逐年降低此类患者在二、三级医院的报销比例直至完全自费，这意味着无论医疗行业、医联体、医共体动不动作，医保是有提效控费、调控就医秩序的既定目标的。医疗行业讲合作、讲共同发展，争取基层机构兜底服务、二级医院扩中放量、三级医院提高内涵，是改革风向下的最明智博弈。分级诊疗目录应结合各地实际，借鉴按病种支付分组及前述分组逻辑，需要魄力。

  总体看，分级诊疗目录、医保医师制度、医疗质量评估这三条，不仅是医保需要，也是商保期待，更受患者欢迎。医疗卫生事业坚持公益性原则，医疗行业从业人员需要提高工作待遇，两者并不矛盾。分级诊疗目录，是定位;医保医师制度，是归位;医疗质量评估，是到位。