处方要去哪儿？【上篇】

2007年《处方管理办法》（中华人民共和国卫生部令第53号）规定：处方，是指由注册的执业医师和执业助理医师（以下简称医师）在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员（以下简称药师）审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。按照《关于做好处方药与非处方药分类管理实施工作的通知》（国食药监安 [2005]409 号）规定：处方药简称 Ｒx 药，是为了保证用药安全，由国家卫生行政部门规定或审定的需凭医师或其他有处方权的医疗专业人员开写处方出售，并在医师、药师或其他医疗专员监督或指导下方可使用的药品。

《2019年中国卫生和计划生育统计年鉴》统计显示：我国有医院（包括综合医院、中医医院、专科医院）99.7万个，基层医疗卫生机构（包括社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室、门诊部（所））99.4万个，合计卫生总费用5.3万亿。1.2万家公立医院，平均每家公立医院收入2.4亿元，门诊药品收入3019万元，住院药品收入3816万，药品收入合计6835万元。门诊病人次均医药费247元，其中药费115元。住院病人次均医药费9976元，其中药费2782元。2018年总诊疗人次83.1亿人次，其中医院实现35.8亿人次，基层医疗卫生机构实现44.1亿人次。假设每人次患者收到2张处方，那么将有166亿张的处方量。数据显示，在现有市场体量中，医院占据药品销售70%份额，社区基层为10%，零售药店占据20%，医院处方依然是处方承载主体。据统计，我国约近八成的药品是在医疗机构进行调配，当前百分之七十到八十的药品是由医院处方到达患者手中，所以可以说医院是药品流通的终点。

上篇

分级诊疗场景下，慢病长处方下移基层

美国医药分开最为成熟。1951年美国议会颁布了Durham-Humphrey修正案，即处方药修正法案，将药品分类为处方药和非处方药，开始摸索医药分开之路，但是直到上世纪 70年代才逐渐形成一个大体规范。医药分开的重大里程碑是监管机构药品福利管理机构 （PBM）的出现，PBM最初成立的目的就是为了提供准确而有效的医疗控费方案，通过细化和规范药品的使用来对医院和医生的医疗行为进行有效的监督，最终起到抑制医药费用增长的目的，至此美国医药分开政策逐渐走向成熟。在长达半个世纪的医药分开政策影响下，美国的医院和诊所都不设立门诊药房，取而代之的是非常成熟的社会药房和零售连锁药房。美国大型医院内一般也会设立自己的中心药房，但是主要是为了满足住院患者的用药需求。

而国内医药分开刚起步，早在2007年十七大报告中提出＂医药分开＂。2008年3月＂两会＂上，卫生部前部长陈竺表示，医药分开将逐步推开。2009年发布的《中共中央、国务院关于深入卫生改革的意见》提出：启动新医改，新医改的指导思想是政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开。＂推进医药分开，积极探索多种有效方式逐步改革医药补医机制＂。2015年月国务院办公厅《关于诚市公立医院综合改革试点的指导意见》，指出＂试点城市所有公立医院推进医药分开，积极探索多种有效方式改革以药补医机制＂。国务院办公厅在《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》中明确提出了建立分级诊疗制度的原则：基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动。各地相继进行了医药分开改革，如取消药品加成、推动分级诊疗、实行两票制等，已初见成效。随着药占比的考核，药品加成的取消，4+7国家集中采购导致药价大跌，医院对药品和差价的关注度会下降，使医院的药品从主要收入来源变成成本项目，医疗机构将尽量结余更多医保资金来提高盈利能力，而不是通过出售更多更贵药品来获利，从而改变医疗机构的盈利模式，医院和医生对慢病等低值处方的收益中逐年下降，从而推动慢病处方率先从三级医院剥离流转到基层。

平安证券《2019年中国医药市场全景解读》报告显示，2018年我国药品销售三大终端合计1.71万亿元，公立医院终端合计销售额1.15亿元，医院作为处方药销售的主渠道，占据67.4% 的市场份额。一直以来，医院在处方药的销售上处于垄断地位。分级诊疗助推处方在医联体内有序流动，处方从三级医院流向二级医院、基层医疗机构，以北京、上海试点最为典型，此外浙江、福建、山东、深圳等也有零星试点。

1.北京市分级诊疗处方在医联体闭环引流到基层，社会药店因无医保定点资质受限处方外流

北京市于2012年7月1日开始分批在北京市市属综合医院北京友谊医院、北京朝阳医院、北京同仁医院、北京天坛医院、北京积水潭医院5家医院开展“医药分开”试点工作。北京市2017年4月8 日起全面实施《北京市医药分开综合改革实施方案》，改革全面推行前，改革一年来，分级诊疗制度建设成效明显。“三级医院门急诊诊疗人次较上一年减少11.9%，二级医院基本持平，一级医院及基层医疗卫生机构门急诊诊疗人次累计达到近8000万人次，比上一年净增1200余万，增长了16.1%，部分社区卫生服务机构诊疗量增长了25%～30%，扭转了十多年来基层诊疗量下降或徘徊的局面，大医院人满为患的战时状态得到缓解。2018年4月，综合改革一周年，全市二级、三级医院药占比从43%降至34% 以下，降幅达9%。三级医院门急诊量减少11.9%，二级医院下降3.9%，一级医院及基层医疗卫生机构增长16.1%。

北京市医药分开综合改革基本实现分级诊疗，取消药品加成“改善医事服务、提高医疗质量、确保医疗安全”基本达到预期目标。医改一个目的是促进分级诊疗，将非疑难危重症患者分流至社区、二级医院等医疗机构; 医改后，部分医疗机构取消“简易门诊”“开放门诊”，致使单纯开药患者量减少。北京市医药分开综合改革通过医事服务费的调整和基层用药目录与三级医院对接等主要措施，使得门急诊患者就诊流向发生明显变化，患者下沉到社区医疗机构就医。按照北京市政府要求，确定4种慢性病（高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中）常用药共计105种要备齐，由医联体内牵头三级医院、二级医院、社区卫生服务中心共同确立4种慢性病常用药同厂家、同品种、同规格三统一。

另外“虚拟药房”也在北京部分医疗机构试点，利用互联网+，实现在社区也能拿到三甲医院的药品，节省人力、物力，缓解大医院压力，不断完善医联体的建设，发挥三级医院专业技术优势及带头作用，加强社区卫生机构能力建设。“虚拟药房”旨在解决三级医院和社区卫生服务机构药品目录对接问题。“虚拟药房”的药品不占用社区中心的药库。社区医师开具处方后，通过信息化系统派单给药品供应商，供应商将处方中的药品配送至社区卫生机构“虚拟西药房”取药窗口。虚拟药房各种药品的供应商选择权，归社区卫生机构所有。而苏州试点“虚拟中药房”，开展中药饮片集中配送工作，即基层医疗卫生机构与中药饮片生产企业签订配送协议，由企业建立中药调剂、代煎、配送中心，将饮片或代煎剂在规定时间内配送到指定地点。试点首先在姑苏区展开。利用软件平台，社区中医师开具处方后，处方信息可通过该平台实时传送给合作的企业，企业根据处方内容进行审核、调剂、配方、发药及配送，同时提供中药饮片代煎服务。“虚拟中药房”建立以来，优势渐显。对于社区卫生服务机构来说，“虚拟中药房”解决了地少、投入大的难题，可用的药多了。对于企业来说，规范生产，集中配送带出了规模效应。据悉，目前与上述企业合作中药饮片集中配送的单位已增至200 多家，覆盖周边多个城市。截至目前，姑苏区27家社区卫生服务机构已全部开展中医药服务。2015年一季度，姑苏区社区卫生服务机构通过“虚拟中药房”共代配中药饮片10928剂，代煎4525剂，比去年同期分别增长13.9倍和4.2倍。

2.上海市慢病长处方和延伸处方将慢性病处方引流到社区卫生服务中心及第三方配送

2007年《处方管理办法》规定，开具处方一般不得超过7日用量，急诊处方一般不得超过3 日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但应注明理由。长处方政策是针对原处方管理存在的患者取药频繁问题，允许对诊断明确、病情稳定、需长期服药的慢性病患者开具超过2周或更长时间的药品用量处方。长处方全称“慢性疾病长期药品处方”，是指医师对诊断明确、病情稳定、需长期服药的慢性疾病患者的开具1～2 个月或更长时间的药品用量处方。长处方具有以下特点：①服务对象特定，只针对那些患慢性非传染性疾病的患者，对传染性疾病、急性期疾病不适用，也没必要适用。②长处方不同于大处方，长处方主观上是为了使患者受惠，减少患者多次往返配药的麻烦；大处方主观上受到利益驱动，为患者开具一些不必要、非必须的药品。③开具长处方的药品用量需超过2周，没有上限。2015年，《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》等文件中提出针对老年慢性疾病患者可由家庭签约医师开具慢性疾病长期药品处方。随后，上海、深圳等地区陆续实施长处方政策，在全国形成较大的影响。

2012年1月上海发布了《关于进一步方便社区慢性病管理患者用药措施的通知》，长宁区作为家庭医生签约服务的试点区，对于在社区卫生服务中心与家庭医生签约，具备“诊断明确、病情稳定、需长期服用治疗性药物”的高血压、糖尿病患者，家庭医生在“合理、有效、安全”的前提下，满足其单次所有品种的治疗性药物1—2个月的用量，即单次足量足品种配药。2015年3月，上海市人社局和卫生计生委联合下发了《关于开展本市医保慢性病长处方试点工作的实施意见》和《关于本市促进基本药物配备使用 加强社区药品供应保障的通知》，上海市在徐汇区、长宁区和杨浦区等区县实行医保慢性病长处方试点工作。2015年8月，将慢性病长处方政策推广至全市。据统计，仅就单次就诊时间和费用而言，与去三级医院就诊相比，社区居民平均可节约1 h左右的就诊时间，药品长处方门诊可节约个人开支30元左右，给社区居民带来了实在的便利，该政策受到社区居民的普遍欢迎。除了高血压、糖尿病外，冠心病、高脂血症、前列腺增生、慢支、骨质疏松等也是社区常见病，亟待扩大慢性病长处方政策覆盖的疾病及药物范围。

此外，上海卫计委2015发布《关于进一步深化本市社区卫生服务综合改革与发展的指导意见》，推出“1+1+1”（一家社区卫生服务中心+一家二级医院+一家三级医院）家庭医生签约服务，其中重要服务功能之一就是延伸处方(上级签约医院开具处方中，符合上海市延伸目录规格的药品可配送至社区卫生服务中心)。居民在选择社区卫生服务中心家庭医生签约服务的基础上，再选择一家区级医疗机构、一家市级医疗机构签约，优先满足60岁以上老人、慢性病居民的签约需求。延伸处方是“1+1+1”签约的重点配套服务之一，凡是签约居民由社区医生转到上级医院就医的，在大医院得到的处方即使不在基层药物目录之内，也可在社区医生处直接开方，由物流配送到社区或居民家中。截至目前，231家社区卫生服务中心可以延伸处方，符合延伸处方的药品目录已达544个品规，涵盖高血压、糖尿病、帕金森、骨质疏松、脑梗死等老年患者常用药。延伸处方的实施，必须要打通患者信息、医院HIS系统、医保支付、社区与医院的信息流，以及相关医药公司等多个信息壁垒，共同建立多层次、多系统连接的信息系统。在社区卫生服务中心，通过调阅居民在三级医院的就诊记录，下单开设延伸处方，输入客户端，客户端将数据直接上传至供应商，根据居民的不同需求，药品可以配送到社区卫生服务中心或居民家中。而在供应商的延伸处方配送后台，签约居民有3种方式可以拿到延伸处方 ：第一种是在社区卫生服务中心取药，家庭医生会对病人进行用药指导；第二种是到邻近的药房门店拿药，执业药师对用药进行审核把关 ；第三种是对一些行动不便的签约老人，依托第三方物流，把药品送到老人家里。由于慢性病患者用药的规律性，延伸处方的配送时效性管理非常严格——上午的订单下午送达，下午的订单次日上午送达，配送时间平均1.4个自然日。一般居民在开具延伸处方3次后，需至上级医院复诊一次，如需继续用药，由中心家庭医生继续开具延伸处方。下一步，上海“1+1+1”试点将在全市铺开，延伸处方服务也将逐步覆盖全市所有社区卫生服务中心。

3.浙江省慢性病连续处方对零售药店开放

2015年6月，浙江省人社厅、卫计委和食药监局 3 部门联合出台《关于开展慢性病连续处方试点的通知》，确定浙江省人民医院、浙江医院为第一批试点医院，试点病种为高血压、糖尿病，纳入试点的药品共7种；2016年、2017年计划增加类风湿性关节炎、帕金森氏病、阿尔茨海默病、血脂异常和脂蛋白异常血症、支气管哮喘。《通知》允许在试点医院治疗后病情稳定的患者持试点医院的处方在试点医院药房、定点零售药店或基层医疗卫生机构配药。慢性病连续处方适用对象是试点病种患者在试点医院经过规范治疗后，医生临床诊断明确、病情和治疗方案基本稳定的省级基本医保参保人员。慢性病连续处方笺采用“一笺三单”形式。一笺有效期为12个星期；每笺包括三张联单，每张联单有效时间为4个星期；三张联单必须连续使用，中间不能间隔。患者每次配药时，向医院药房、定点零售药店或基层医疗卫生机构依次提供一张联单留存。患者持慢性病连续处方可到以下3个机构配药：1.慢性病连续处方开具的试点医院药房；2.定点零售药店；3.定点基层医疗卫生机构。

此外，还有福建省从2017年9月12日起，福建省高血压、糖尿病、再生障碍性贫血、重性精神病等23个门诊特殊病种慢性病患者一次可开具两个月的处方量。福建省厦门市卫生计生委2017年9月推出“线上长处方续方”诊疗服务，也是全国首例为慢病患者提供线上续方、续药的服务。山东省济南市在 2015年底便已经开始实行处方药留方管理制度，目前该制度正在部分连锁药店实行，目的很明确，就是要解决中老年慢性病人群的购药问题。根据济南市食品药品监管局的相关规定，今后慢性病患者只需首次购买处方药时提供处方或者病历，再次购买仅凭有效身份证件实名登记即可。

2020年6月，国务院应对新型冠状病毒肺炎疫情联防联控机制（医疗救治组）发布《关于做好当前慢性病长期用药处方管理工作的通知》对慢病处方进一步松绑：医疗机构要采取切实有效措施，满足需长期用药（包括麻醉药品、精神药品等特殊药品）、血液透析等特殊治疗的慢性病患者的医疗服务需求；对患高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病、慢性阻塞性肺部疾病等疾病，且病情稳定需长期服用同一类药物的患者，可根据病情需要开具不超过12周的长期处方。

由此看来，慢病长处方进一步政策松绑和品类放宽将促进慢病长处方下沉基层，特别是今年疫情暴发的上半年，居家隔离活动半径受限，二三级医院患者门可罗雀，而基层医疗机构持续迎来患者流量暴涨，慢病产品销售暴增。随着4+7国采持续推进，中选产品，特别是慢病产品价格锐减，处方价值对三级医院的吸引力大不如从前，将推动慢病处方逐渐从三级医院转移，而基层医疗机构也将成为慢病产品销售主渠道。