香港模式必然要推广，推广将从上往下延伸。目前是在基本药物中得到了应用，未来也将逐步在二级三级医院应用，不过，这个不会在短期之内做到实处。
傅鸿鹏（卫计委卫生发展研究中心药政研究室主任）
药品招标政策从哪儿来？
说药品集中采购，其实在中国应该说到目前为止大致经历了四个阶段，目前即将进入第五个阶段。最早上海厦门等地的医院组织开展联合采购，依靠大的采购基数和企业谈判，从而压低药品价格。后来当地政府注意到这种现象，考虑到要为患者争取更多的福利，推行以地市为单位、通过中介进行集中采购。最后被更高的政府关注，2001年就出台了一份文件，04年~06年的新闻报道里面，大家的意见都很大：不仅药品价格没有降低，另外中介费用不低、也存在着不规范的操作问题。随后国家建立了以省为单位建立政府为主导的集中采购，推行四年，很多地方的药物采购不降反升，问题依然严重。
从招标采购的本质上看，这是一种政策导向：不仅因为集中采购在其他领域的广泛应用，还有通过团购降价符合商业的规律。目前很多行业协会呼吁取消集中采购，这个要求过于急切了，采购只是一种技术手段，而腐败才是真正需要遏制的行为，不能因为倒洗澡水把孩子也倒出来。
前段时间，卫计委请香港的专家来介绍经验，发现香港采用的也是双信封模式：取低价，但不是“唯”低价是取。这与在座企业采购时要考虑的因素是一样的。
2010国务院办公厅发布56号文对基本药物采购方法明确规定，即我们的目标与世界卫生组织相同，不仅保障药品的安全有效、品质良好。世界卫生组织主要是优选优质的供应商，在中国基药采购这更看重产品。此外，还要保障成本效果最佳，达到最低的总成本即价格合理，以及供应及时。
其实政策制定指出还有一个写在文件外的考虑，即通过集中采购遏制商业贿赂。
这种方法是不是有效？我觉得值得打一个问号，贿赂行为不是技术问题，而药品采购是一个技术问题，或许通过集中采购遏制商业贿赂有效，但老的腐败取消了，新的还会诞生。
影响政策制定的四件事
从国内医药领域的发展形势来看，有一个基本判断是，集中采购必然是趋向于越来越严格。社会上现在反映的问题有药价虚高和虚低，是指基本药物采购之前很多药物虚高，基本药物采购之后药价是虚低的，低于成本断货不供货。
第二就是医药商业贿赂案件。这一系列案件得到最高总领导的指示，同时引起了社会的强烈反响，因此，医改办主抓药品采购，卫计委从今年下半年一直在忙碌。
第三个就是患者伤医事件。我们可以认为因素是多方面，有长期积累的矛盾，还有医疗费用问题给患者带来的经济压力。其中，药品费用占相当大的部分。
第四个角度就是医改要深入推进。一些企业界人士说香港模式根本不可行，有一定道理但是不完全正确。因为中国医改在持续推进过程当中，本身完善医院补偿机制就是医改的目标，完善医院补偿机制总得思路有升有降，降药物提高技术服务费。
随着医改向二级三级医院推进，对药品的采购可以回到纯技术的问题上来，不外面的影响环境。如果医改推进这肯定是双管齐下，一方面给医院补技术服务的费用，另外一方面压低药品的成本。
此外，从目前的发展趋势看，以后将是大药品的概念，即药品不仅仅是药品，器材、机械这都是广义上属于“大药品”的范畴。
目前有很多评论说招标太严导致药品质量下降，质量下降最后带来问题谁负责？这要从不同角度考虑问题，不管是在香港还是在英国，根据医改办考察结果，质量是药品进入市场之后考虑的，出现问题要么就是严格打击，要么企业退市。事实上，第一批毒胶囊也是在招标启动之前就存在的。
药品采购模式分类
药品采购的主流模式主要可分为四种。
一个是大药采购，这一类县级以上政府和国企举办的非营利性医疗机构。
第二、基层基药招采模式。基层基本药物采购，以双信封为代表。
第三、县级医院用药采购模式。安徽、山东县级公立医院药品采购。
第四、药品交易所模式。这种模式对于解决社会办医监管难题提出了一种探索。
公立医院的用药采购最大的特点就是和价格政策衔接，优质优价，国家发改委定价的时候，有单独定价，普通兼容性药品的零售指导价。公立医院采购遵循优质优价原则，高质量层次可以单独分组，综合平分时按照质量分层可以在价格方面有一定的优惠。
然而，问题是公立医院的采购和招投标上是分离的。64号文件表述的很含糊，而且本身存在一些逻辑上冲突，比如优质优价与质量优先：前者的另一种理解是低质低价，大药采购里面不管好药坏药我都采购，质量优先就是我要采购好的，质量不好的我不采购。这样的后果是，一般质量分了四五层，中标的药品有上百家生产，以北京市为例，目前中标的药品批文大概有四万多家，实际发生采购的只有两万多家。这导致大家在中标之后还得继续公关。因此，目前的大药招标基本上是假招标，政府能做的就是审核资质，最后还有由医院签署合同、执行采购。这样就导致了看病贵的问题还是没有办法解决。
考虑到大药采购的现状和问题，政府规划一套基本药物采购方法，以安徽省为切入点，这个比较深入的借鉴了香港模式。基药采购的特点就是推进招采合一、量价挂钩、集中支付、30天汇款，以及双信封法。这套模式实行下来之后，基本药物价格降幅普遍比较大。但问题也比较明显，一个是中标药品质量不高，很多大企业被挤掉了，另一个就是报了低价不供货，或者因为量价挂钩使一些患者在药物的选择权上出现问题。
基本药物制度实施之后，不仅是企业在反对，医院也在反对：由于基药实施零差价，通过招标采购压低了药品利润，企业给医生塞的红包没有了，医院原本通过以药补医获得的补偿也不够。医疗机构只能靠压货款和器材在生存。除了国务院医改办和药政司比较赞成，卫生部其他司局也不赞成，地方政府因为需要增加15%的财政补贴也不赞成。然而事实上，农村的患者确实获益了。通过基本药物实施，购销链条规范了，农民也能够剩下一两百的费用，汇集起来就省了很大的负担。遗憾的是这些人不会上网也不会写文章，所以大家听的都是反面声音。
第三种采购模式就是在基本药物采购的基础上，安徽省做了一个改良，叫做县级公立医院的用药采购，我们仔细对比跟其他前面两个采购模式取了一个折中，第一坚持了大药质量分层方法，只分三层。在中标这块沿用基本药物的方法，每个药择佳中标。在评标方法也是度用了基本药物制度的双信封的评估方法，在第二个阶段商务表这块评分不是单纯取价格，而是把质量作为评分的因素，权重可达40%，价格占另外的60%，如此综合算一个质量的评分。60天回款，非常有利缓和医院和企业的中标模式问题。医院外用药则不作要求。
根据安徽省对外公布的材料，药品采购价格平均降幅达到26%，考虑到安徽省用药费用本身很高，是其他省的两倍，所以这个数据不代表有多大的成效。
第四种就是在新医改推进以来，重庆和广东采取的创新模式：总的来说，他们都采取药交所的模式进行交易，企业和医院在网上可以议价，实现药品交易的透明度，减少了中间环节，但是药品价格并没有下降，重庆的药品价格和其他省还是差不多的。原因是，企业和医院都希望药品定价越高越好，因此最终成交价格都贴近药品价格上限。总得来看，药交所本身更多是一种技术性的手段，不是政策性的设计。技术是可以借鉴的，但是政策上必须要坚持量价挂钩。所以，在重庆模式推出之前媒体有评论，是不是药招的走向？我的回答是：不是。
下一步：香港模式必然要推广
如果分析下一步的走向，中央允许继续探索新的方法，比如说可以做非独家中标，像江西和福建都是把全省药品采购份额分成好几个块，分别采购，一方面达到概率的要求，另外跟企业格局有所适用。
新版GMP也将作为重要评标因素，推进生产流动行业企业的优化重组。另外还有从满足个体化的需求这块，现在有些省已经对基本药物这一块进行了一定的放开，安徽允许乡镇卫生院自主采购10%到15%的药品，其他省在文件里没有公布，但是也都偷偷的放开，这样10%的比例对于满足临床患者治疗差异化是非常有帮助的。
独家品种要有危机意识。目前来看，这些品种可能确实得到比较好的价格，但大家一定要加强研发加强自己技术水平。国家并不是缺少管理独家品种的办法，如果把中药跟西药针对同一个疾病的疗效作比较，一旦出了意外可能大家都没有好结果。
现在仿制药一致性评价也正在进行，专利药和原研药未来也将按照国际惯例按照同一个标准进行定价，未来也可以进行直接比价了。
对于基药招标政策的走向，香港的经验是肯定要借鉴的，现在看到的阻力都是可以解决的问题。第一个问题是信息系统不完善，医院说使用量的汇总难度很大，这个其实不是真的问题，只要卫生局和卫计委下决心，你不汇总把你官帽子拿掉，这个就完成了。
第二个问题是质量层次不一、难以评价，提高企业质量门槛是纯技术问题，实在做不到，分化学名设计药品的标书也可以起到区分作用。
再其次是经济上的因素，医院补偿机制现在还有问题，但事实上，从新医改方向来看，如果采购和公立医院补偿机制改革联动这也不是问题。
最后从招标的过程上，分科室、按照大的病种招标也是趋势。对于评标离不开医生，医生和参评药物之间的利益关系需要受约束，主动申报，不申报以后发现了就应视为犯罪。
香港模式必然要推广，推广将从上往下延伸。目前是在基本药物中得到了应用，未来也将逐步在二级三级医院应用，不过，这个不会在短期之内做到实处。
最后，我想说，我理解大家对于集中采购政策的否定性态度，但基本药物制度是符合国际惯例，无法被攻击的。我们需要发现程序上的问题，而不是根本上动摇政策。我还想对企业说，如果想推动技术创新的话，一定全面考虑问题，一定要考虑到你产品各个方面的影响，包括临床上的影响，包括对政府政策上的影响。如果拿不出这个新产品，把它面临经济问题，社会问题，拿出很完整的创新方案的话，你这个产品在中国推进会有一个更好的速度，不会现在这样，事实上，技术准入本身就是控制费用的一个方法，政府没有明确说出来，但是执行过程当中有这样的考虑的。
本文根据傅鸿鹏在《E药经理人》五周年论坛发言内容整理。 |
